NMPI Form

Raport ze zdarzenia NMPI

Lokalizacja zdarzenia:

Nazwa Projektu lub nr:

Dane osoby raportującej

Imię:

Nazwisko:

Nazwa firmy

Zgłaszający (osoba która dostrzegła nieprawidłowości)

Imię:

Nazwisko:

Nazwa firmy:

Opis zdarzenia

Potencjalny Incydent (Potential Incident)

Sytuacja Bezpośredniego Zagrożenia Wypadkiem (Near Miss)

Niebezpieczny Wypadek (ze szkodą na zdrowiu lub w mieniu)

Naruszenie 9 zasad ratujących życie

TAK NIE

Data zdarzenia DD/MM/RRRR:

Dzień:

Miesiąc:

Rok:

Opis zdarzenia:

Konsekwencje zdarzenia:

Podjęte działania:

Obszar raportowania:

Osoba podejmująca działanie:

Data zamknięcia DD/MM/RRRR:

Dzień:

Miesiąc:

Rok:

Podaj adres e-mail osoby, do której zostanie wysłane potwierdzenie zgłoszenia NMPI

Dla większej liczby odbiorców adresy e-mail, proszę rozdzielić średnikami.